Aanvraag Inboedel- /Opstal- en
Aansprakelijkheidsverzekering Particulieren

Formulier BP010202/1

Verzekeringnemer

Opstal beschrijving

Afwijkend risico adres; invullen als het risico-adres afwijkt van het adres van verzekeringnemer

Inboedel (geïndexeerd)

Opstal (geïndexeerd)

Aansprakelijkheid Particulieren

Elders lopende verzekering

Bijzonderheden

Slotverklaring

U bent zelf verantwoordelijk voor de juiste beantwoording van de vragen in het aanvraagformulier, ook al vult een ander het formulier voor u in. Wij moeten immers aan de hand van de gegeven antwoorden een juiste inschatting van het te verzekeren risico kunnen maken. U verklaart met de ondertekening van dit formulier dat de vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid zijn beantwoord en dat u hiermee de aangevraagde verzekering wilt verkrijgen. Wanneer later, na het afsluiten van de overeenkomst, blijkt dat u één of meer vragen onjuist of onvolledig hebt ingevuld, kúnnen wij de overeenkomst ongeldig verklaren, al dan niet met premierestitutie. Dit recht is vastgelegd in artikel 251 Wetboek van Koophandel. Dit betekent bijvoorbeeld dat wij aan u bij een schadeclaim een vergoeding kunnen weigeren en de overeenkomst met terugwerkende kracht kunnen ontbinden. Wanneer gebleken is dat u te kwader trouw hebt gehandeld, worden de betaalde premies niet terugbetaald.

Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens en eventuele nadere gegevens gevraagd. Deze worden door ons verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en het beheren van de relaties die daaruit voortvloeien. Dit is nodig ter ondersteuning van de bedrijfsvoering en de fraudebestrijding en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op dit alles is de gedragscode 'Verwerking persoonsgegevens verzekeringsbedrijf' van toepassing. In deze gedragscode worden de rechten en plichten van partijen bij de gegevensverwerking weergegeven. De volledige tekst van de gedragscode kunt u opvragen bij het Informatiecentrum van het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon 070 - 3338777.

De contracttermijn is de looptijd van de verzekering. Deze termijn staat los van de premievervaldatum. U betaalt jaarlijks (of maandelijks) de premie, maar de contracttermijn kan meer jaren bestrijken. U moet zelf aangeven voor welke contracttermijn u kiest. Bedenk hierbij dat u de verzekering in principe pas kunt opzeggen aan het einde van de gekozen contracttermijn (waarbij u de opzegtermijn in acht moet nemen).

Machtiging tot automatische incasso

© 2001 Branche Initiatieven BV